Los trastornos de conducta son la causa más frecuente de derivación a psiquiatría infantil, tanto desde los médicos de atención primeria como desde otros ámbitos no sanitarios, como los colegios.
Generalmente, a nivel coloquial, cuando se habla de Trastorno de Conducta, se hace referencia a un patrón de conducta alterado que ocasiona dificultades en la vida del niño y el adolescente o en su entorno. Sin embargo, debemos tener en cuenta que no todos los problemas y alteraciones del comportamiento son Trastornos de conducta y que la mayoría de estos Trastornos se asocian a otro Trastorno psiquiátrico o se presentan como consecuencia de otro Trastorno psiquiátrico no tratado previamente.
En el ámbito clínico especializado, cuando hablamos de Trastornos de Conducta nos referimos a una alteración del comportamiento de forma persistente, caracterizada por la presencia de conductas delictivas, robo, agresividad física a personas o animales o irrupciones en la propiedad ajena. Así la frecuencia de este trastorno, aunque pudiera parecer superior, está entorno a un 2%, y generalmente se presenta en la población adolescente. Este es el Trastorno de Conducta (TC) más grave o también conocido como Trastorno Disocial.
Ciertamente, existe un Trastorno de Conducta, menos grave, Trastorno Oposicional y Desafiante (TOD), que se caracteriza por una resistencia continúa a cumplir y seguir órdenes, irritabilidad y agresividad, generalmente moderada, ante límites y frustraciones y en ocasiones actitud desafiante, como podría ser la pérdida de respeto ante la autoridad, los padres o el profesor. Este trastorno se inicia generalmente en la infancia, entre un 2 y 4%, según nos refiramos a niñas o niños, puede oscilar su prevalencia.
Las causas de los Trastornos de Conducta son múltiples, debemos recurrir de nuevo, como en la mayoría de las enfermedades psiquiátricas a la interacción entre la vulnerabilidad o predisposición biológica del individuo y el entorno. La carga genética, según diferentes estudios, está en torno al 50 % y factores como parenting inadecuado: patrones de comunicación y de relación entre padres e hijos muy estrictos, rígidos o al contrario muy permisivos, problemas psiquiátricos o de consumo de sustancias en alguno de ellos, entornos adversos, de agresividad, violencia o el mal uso de las TICs son algunos de los factores que pueden actuar como precipitantes y predisponentes del Trastorno.
El diagnóstico es eminentemente clínico, se precisa de una entrevista clínica exhaustiva, una valoración de la dinámica familiar y del entorno del niño y del adolescente, así como de los informes escolares, es frecuente que las manifestaciones de un Trastorno de Conducta se inicien en casa, pero posteriormente se trasladen al colegio, o por otra parte pueden existir algunos factores estresantes en el entorno escolar del niño como problemas de relación entre compañeros, e incluso acoso, que se presenta con conductas de irritabilidad y agresividad cuando está en su entorno más seguro, como en familia.
Lo más importante es realizar un buen diagnóstico diferencial, por una parte debemos hacer una exploración física y descartar problemas orgánicos, sobre todo cuando la presentación del cuadro ha sido brusca y realizar un análisis de tóxicos o de drogas en orina. Y de otro modo, es fundamental, realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades psiquiátricas. El TDAH se asocia hasta en el 50% de los casos con un TOD y aprox. En el 10% de los casos con un TC. El 80% de los Trastornos por Consumo de Sustancias presenta un Trastorno de Conducta asociado y al menos el 50% de los niños y adolescentes con Enfermedad Bipolar presentan también un Trastorno de Conducta. Esta evaluación es fundamental antes de definir el plan de tratamiento a seguir en cada caso. Mientras que en los Trastornos de Conducta, “simples”, que son los menos, el tratamiento es fundamentalmente conductual, con psicoterapia, en cualquiera de los otros casos el tratamiento debe acompañarse de un tratamiento farmacológico para conseguir una respuesta adecuada.
En el tratamiento del Trastorno de Conducta se requiere también de una intervención a nivel familiar, para ayudarles en el entrenamiento de estrategias en el manejo de conducta de su hijo, además debe tratarse de minimizar todos los factores externos y del entorno que pueden entorpecer la solución del trastorno
Los TOD que no son tratados en su inicio de forma adecuada, frecuentemente evolucionan a un Trastorno de Conducta más grave o Trastorno disocial. De estos el 40% se continúan con el Trastorno de Personalidad Antisocial del adulto y un 60% con otro Trastornos de ansiedad y depresión.
La intervención temprana de los problemas psiquiátricas disminuye significativamente la aparición de un Trastorno de Conducta y cuando éste se presenta, evaluar y tratar los Trastornos asociados, es fundamental para mejorar el pronóstico.
